Гипогликемия новорожденных, лечение
Более 30 лет известен тот факт, что уровень сахара в крови у новорожденных, и особенно у недоношенных, может быть настолько низким, что приводит к тяжелым последствиям, проявляющимся в более старшем возрасте. В последние годы было показано, что часть случаев гипогликемии у новорожденных также не безвредна, она представляет собой опасное состояние, которое при определенных условиях может привести к необратимым изменениям в нервной системе и даже к смерти ребенка.
Уже в первые часы жизни уровень сахара в крови новорожденных снижается до 50 мг%, а у недоношенных - до 40 мг%. При голодании уровень сахара еще более понижается, однако клиническая симптоматика появляется только, когда уровень сахара падает ниже 20 мг%.
Отметим, что речь идет об «истинном» сахаре или об «истинной» глюкозе, а не об определяемых по методу Хагедорна- Йенсена «общих редуцирующих веществах».
Гипогликемии, проявляющейся «симптоматическими» клиническими признаками, в основном подвержены следующие категории новорожденных:
1. дети с внутриутробной гипотрофией,
2. недоношенные с низким весом,
3. дети матерей, страдающих диабетом,
4. дети, родившиеся в глубокой асфиксии,
5. дети, которым было произведено обменное переливание крови.
Так как примерно 1/3 всех новорожденных с весом менее 2,5 кг составляют дети с внутриутробной гипотрофией, а у 6% этих детей обнаруживается симптоматическая гипогликемия, понятно, что именно эта категория новорожденных имеет наибольшее клиническое значение с точки зрения опасности гипогликемии.
У детей, родившихся от матерей, страдающих диабетом, признаки гипогликемии появляются уже в первые часы жизни, у других новорожденных - в первые 12-72 часа. Ранними признаками гипогликемии являются гипотония, тремор, беспокойство, нистагм, бледность. Наиболее частым и в то же время наиболее опасным признаком являются приступы апноэ: дыхание останавливается на полминуты и более, появляется цианоз, после нескольких беспорядочных вдохов дыхание снова несколько стабилизируется; но иногда, если помощь не оказана вовремя, может наступить смерть вследствие паралича дыхательного центра. Гипогликемические судороги (общие конвульсии) отмечаются только у половины больных.
Точный диагноз часто поставить не удается, так как аналогичная клиническая картина имеет место при внутричерепных кровоизлияниях, а также при респираторном дистресс-синдроме. Возможность гипогликемии следует подозревать прежде всего в тех случаях, когда данная симптоматика появляется у перечисленных выше категорий новорожденных. Уровень сахара в крови ниже 20 мг% и быстрое улучшение состояния после внутривенного вливания глюкозы подтверждают правильность диагноза.
Патогенез гипогликемии не совсем ясен. С уверенностью можно сказать, что определенную роль играет истощение запасов гликогена в печени. Мы уже отметили, что эти запасы создаются в последние недели беременности; поэтому естественно, что эти запасы у недоношенных и у детей с внутриутробной гипотрофией незначительны. Создается неблагоприятная диспропорция (особенно у гипотрофированных детей) между весом, развитием функций печени, где происходит накопление гликогена, и деятельностью головного мозга, потребляющего практически только глюкозу. Гипоксия плода и новорожденного еще более снижает и без того незначительные запасы гликогена.
В то же время, глюконеогенез голодающего новорожденного находится на весьма низком уровне; обмен веществ ориентирован скорее в направлении синтеза белков, нежели их сжигания. Количество сахара, производимого из белков, настолько ничтожно, что недостаточно для снабжения головного мозга. Гормональная природа этих процессов пока не совсем ясна: концентрация антагонистов инсулина - гормона роста и глюкокортикоидов - высока, в то же время мобилизация инсулина скорее замедлена, нежели ускорена. Вышесказанное не относится к новорожденным матерей, страдающих диабетом; в возникновении гипогликемии у детей определенную роль играет также гиперсекреция инсулина. Поразительная способность новорожденных противостоять гипогликемии аналогична их резистентности к гипоксии - по-видимому, энергетическая потребность незрелого мозга ниже, нежели мозга взрослого. Другим возможным объяснением этого факта следует считать возможность мозга новорожденного утилизировать молочную кислоту и ацетоновые тела. Клиническая симптоматика появляется только тогда, когда эти потенциальные источники энергии истощаются.
Профилактикой гипогликемии служит относительно раннее начало кормления, ибо непосредственной причиной гипогликемии является голодание, то есть позднее начало питания. Принятое ранее «позднее» - через 48 и даже 72 часа после рождения - питание новорожденных с малым весом в настоящее время прекращено именно в связи с опасностью гипогликемии. Как только позволит состояние новорожденного, после пробной катетеризации, через 6 часов после рождения следует начать кормление; в первые 24 часа дают примерно 60 мл/кг женского молока. Если это невозможно, то необходимо назначить длительную внутривенную инфузию 10% глюкозы - примерно 100-150 мл/кг в течение 24 часов. У новорожденных, подверженных гипогликемии, необходим многократный контроль за содержанием сахара в крови. Быструю ориентацию дает «декстростига».
Лечение гипогликемии новорожденных. При лечении гипоксических состояний наряду с применением бикарбоната необходимо прибегать к длительным вливаниям глюкозы. При подозрении на симптоматическую гипогликемию необходимо сейчас же ввести внутривенно 5 мл 20% глюкозы, а затем перейти на длительное вливание 10% глюкозы - 100-150 мл/кг в течение 24 часов – и как можно раньше начать кормление, постепенно увеличивая количество молока. В упорных случаях оправдана терапия преднизолоном, но ее не следует продолжать более 3-4 дней.
Прогноз зависит от того, когда установлен точный диагноз, а также от тяжести состояния. Церебральные осложнения могут иметь место только в запущенных случаях симптоматической гипогликемии. В тех случаях, когда низкий уровень сахара в крови не сопровождается клиническими проявлениями, необратимые поражения обычно не наступают. В связи с тем, что нераспознанная симптоматическая гипогликемия встречается довольно часто, ряд английских авторов придерживается того мнения, что частота церебральных поражений от гипогликемии соответствует частоте болезни Дауна. Однако церебральные поражения не всегда являются следствием гипогликемии, они сами могут быть ее причиной.
