Терапия бронхиальной астмы

Как и при других аллергических заболеваниях, различают этиотропную и симптоматическую терапию.

Этиотропная терапия. Основные аллергены попадают в организм через дыхательные пути.

Ввиду того что развитию инфекционной астмы предшествует бактериальная сенсибилизация, борьбу с инфекцией в бронхах (антибиотики) можно рассматривать как устранение аллергена. Мнения об эффективности вакцинотерапии, которая в принципе соответствует десенсибилизации, противоречивы. Это неудивительно, так как механизм инфекционной астмы многообразен. Истинной десенсибилизации можно ожидать только при редко встречающейся бактериальной сенсибилизации реагинового типа. При сенсибилизации клеточного типа терапевтический эффект достижим не всегда. Нельзя устранить с помощью вакцинотерапии неспецифического влияния бактерий. Наконец, возможности лечения ограничены большей частью необратимыми изменениями в легких.

Дозировку аутовакцины обычно определяют по числу бактерий. При применении бесклеточных вакцин стандартизацию проводят по общему содержанию белка или азота. Независимо от способа стандартизации следует установить индивидуальную дозу для оценки толерантности при постановке внутрикожной пробы. В настоящее время метод вакцинотерапии оцениваются критически. Многие авторы объясняют ее эффект неспецифическим раздражающим действием.

Симптоматическое лечение проводят в тех случаях, если невозможна этиотропная терапия. Оно показано при угрожающих жизни ситуациях (астматический статус), при отсутствии условий для исключения аллергена или для десенсибилизации, а также в случае недостаточной эффективности этих мероприятий. Хотя на переднем плане лечения астматического статуса стоит симптоматическая терапия, при установлении факта сенсибилизации необходимо исключить аллерген.

Наиболее надежным средством для быстрого снятия бронхоспазма в наше время считают эуфиллин в достаточно высокой дозе, вводимый внутривенно. Оптимальная концентрация препарата в сыворотке крови составляет 10-20 мг/л. При уровне 15 мг/л и выше могут возникать побочные явления. При инфузионном введении взрослым 5-7 мг/кг желаемая концентрация эуфиллина достигается через 15-30 мин. Для ее поддержания необходимо 0,5-0,9 мг/кг/ч. Из-за колебаний периода полураспада препарата у различных больных рекомендуют контролировать его уровень в плазме. Эуфиллин действует быстрее, чем кортикоиды. При особенно угрожающих состояниях или длительном астматическом статусе больным наряду с эуфиллином вводят большие дозы преднизолона.

Оправдан следующий инфузионный состав: 0,72 г эуфиллина, 50 мг преднизолона, 0,25 мг строфантина и 500 мл физиологического или изотонического раствора глюкозы. В первые дни его вводят 2 раза в день.

Адреналин, эфедрин и их производные обычно неэффективны. Низкие дозы не оказывают лечебного действия, а большие вызывают развитие осложнений (адреналиновый шок, аритмия, гипертония). Причинами недостаточного эффекта адреналина являются блокада бета-рецепторов, закупорка бронхов слизистыми пробками, а также ацидоз.

По данным статистики, в случаях смерти в результате астматического статуса почти регулярно находят признаки инфицирования бронхов. Поэтому при соответствующей симптоматике (повышение температуры тела, гнойная мокрота и т. п.) нельзя медлить с назначением антибиотиков.

Длительная терапия. 1. Спазмолитические средства. Симпатомиметики в первую очередь снимают бронхоспазм, но в определенной мере уменьшают отек слизистой оболочки и явления дискринии. Их широко используют при лечении бронхиальной астмы. Из-за быстрого и выраженного эффекта адреналин и подобные соединения очень популярны среди больных астмой, однако у ряда из них развивается привыкание к этим препаратам. Из побочных явлений следует упомянуть обратный эффект некоторых адренергических средств.

Производные пурина. Эуфиллин обладает выраженным бронхолитическим свойством при внутривенном введении. Кроме того, благодаря расширению сосудов в малом круге кровообращения он понижает легочную гипертонию и, возможно, оказывает стимулирующее влияние на дыхательный центр. Отчасти его эффект связывают с блокадой фосфодиэстеразы. Поэтому эуфиллин может усиливать действие симпатомиметических средств и дает положительные результаты в тех случаях, когда последние неэффективны. Особое преимущество по сравнению с симпатомиметиками заключается в том, что он абсолютно или относительно улучшает коронарное кровообращение. К сожалению, при пероральном приеме препарата не удается получить столь надежного лечебного эффекта. Считают, что имеют значение антагонизм к аденозин-рецептору, воздействие рефлекс-механизмов и мобилизация Са2+ в клетках-мишенях.

2. Кортикоиды. Длительное лечение этими препаратами показано:
 
- при тяжелых состояниях, резистентных к прочей терапии, и угрозе развития инвалидности;

- при кратковременных обострениях болезни (например, астме вследствие поллиноза).

Для длительного лечения в настоящее время применяют препараты местного действия. Единственным осложнением является грибковое поражение зева. При тяжелом течении астмы показано общее лечение, в ряде случаев с парентеральным введением медикаментов. Препараты пролонгированного действия (триамиинолон) из-за сложности лечебного контроля назначают лишь в исключительных случаях.

3. Кромолин-натрий. Первоначально на этот препарат возлагали большие надежды, так как он более целенаправленно, чем симпатомиметики, воздействует на аллергические реакции. Обычную дозу (20 мг) через ингалятор апплицируют 4 раза в день. Лучшие результаты получены у больных моложе 30 лет, страдающих атопической астмой в стадии нестойкой обструкции, при положительной изопреналиновой пробе и эффективности глюкокортикостероидов. Наряду с субъективным улучшением состояния у 38-86% больных уменьшалась потребность в глюкокортикостероидах и симпатомиметиках. Для лечения астматического статуса, однако, препарат не пригоден. При инфекционной астме также не получено убедительных положительных результатов. Побочные действия наблюдают крайне редко: охриплость, сухость во рту, кашель и кратковременный бронхоспазм (поэтому добавляют изопреналин). При многолетнем применении препарата эффективность его снижается.

4. Антихолинергические средства в настоящее время заменили атропин, оказывающий побочные действия. Их используют в виде ингаляций.

5. Отхаркивающие средства. Ввиду того что нарушения вентиляции в значительной мере связаны с дискринией и закупоркой бронхов слизью, целесообразно к бронхоспазмолитическим средствам добавлять отхаркивающие. Для разжижения мокроты применяют йодиды.

Выделению мокроты способствуют и детергенты. Благодаря поверхностно-активному действию они приводят к отделению вязкой слизи от стенок бронхов, что облегчает ее отхаркивание. В результате этого повышается эффективность бронхолитиков, вводимых ингаляционным путем, так как они проникают в плохо вентилируемые отделы легких. Более всего распространен Tacholiquin.

6. Иммуносупрессивные средства. Обнадеживающие результаты их применения пока не получены. Меркаптопурин в дозах, уменьшающих образование антител к микробным антигенам, не оказывает влияния на атопические кожные реакции. В двойном слепом опыте отсутствуют различия по сравнению с действием плацебо. То же самое можно сказать об азатиоприне и алкилирующих соединениях. Из экспериментальных данных известно, что продукция гомоцитотропных антител может повышаться из-за усиленного воздействия иммуносупрессивных препаратов на клетки-супрессоры. На этом основании иммуносупрессивные средства при бронхиальной астме (как и других атопических заболеваниях) не рекомендуются.