Доктор Ги в 1888 г. впервые описал эту болезнь в своей публикации "On the coeliac affection". Характерными являются усиливающаяся анорексия в шестимесячном - годовалом возрасте, выделение большого количества зловонного, блестящего, беспигментного кала, похудание, адинамия, большой, выпячивающийся живот. Это патологическое состояние, которое известно под общим названием синдрома мальабсорбции, вызывают многочисленные причины. Сюда относится в числе других муковисцидоз, непереносимость моно- и дисахаридов, бета-липопротеинемия, кишечные лимфангиектазы, расстройство конъюгационной функции желчных кислот и отсутствие ИгА, а также гаммаглобулинемия. Вторично такой синдром могут вызвать значительные резекции тонкой кишки, кишечные лимфомы и прочие опухоли. В узком смысле слова, однако, под целиакией подразумевается только энтеропатия, вызванная глютеном.

В 1950 г. кончивший последний курс медицинского университета в Утрехте Лоренс Дик в своей дипломной работе подчеркнул вредное действие пшеничного хлеба как одну из причин, приводящих к целиакии. Он исходил из того наблюдения, что во время второй мировой войны в Голландии в значительной мере увеличилось число целиакиоподобных болезней. Этот факт он объяснил тем, что в период германской оккупации дети потребляли значительно больше мучных блюд и меньше белка животного происхождения. Исходя из этого Дик и Де Каммер вместе продолжали изучать вредный агент, находящийся в муке зерновых культур. В 1953 г. они описали, что ответственной за возникновение симптомов целиакии является экстрагируемая алкоголем, богатая глютамином и пролином фракция мучного белка - глютен. Все это и в настоящее время бесспорно, хотя детальный патомеханизм вызываемой глютеном энтеропатии и в настоящее время не выяснен.

Симптомы целиакии

Ведущий симптом целиакии - стеаторея, т. е. повышение содержания жира в кале; однако она не является обязательным симптомом. В результате мальабсорбции наблюдается различной степени расстройство метаболизма витаминов и минеральных солей: содержание в сыворотке белков, железа, протромбина, витамина В12, фолиевой кислоты может быть низким.

Диагноз

1. Кишечная биопсия. При современной технике это вмешательство может проводиться почти без риска. Характерной микроскопической картиной слизистой оболочки тощей кишки является атрофия ворсинок, т. е. уплощение эпителия, круглоклеточная инфильтрация подслизистого слоя и удлиненная и извитая форма либеркюновых крипт. Изменение обратимое: при свободной от муки диете оно прекращается.

2. Нагрузка ксилозой. После дачи 150 мг/кг ксилозы Д в собранной на протяжении 5 часов моче определяется выделяющаяся ксилоза; в норме это количество превышает 20% введенной дозы.

В настоящее время определение проводится в крови. Концентрация ксилозы в сыворотке спустя 1-2 часа после ее введения в нормальных условиях поднимается выше 20 мг%. В случае содержания ниже 10 мг% достоверно имеет место тяжелая целиакия.

3. Жировая нагрузка. Перед дачей 1 г/кг сливочного масла световой абсорбцией на волне 620 ммк определяется турбидность крови; при расчете приводится двойная величина поглощения. После дачи масла в норме она повышается больше чем на 50%, а при целиакии почти не меняется.
 
4. Содержание жира в кале. Больше 30% высушенного кала составляет жир, как правило, в форме жирных кислот.

Патомеханизм целиакии

Целиакия является подострой или хронической болезнью, обострение наступает редко. Отсутствует местная эозинофилия и эозинофилия крови, положительная кожная реакция, крапивница, атопический семейный анамнез, и поэтому, по мнению большей части авторов, болезнь вызывается каким-то первичным дефектом фермента, участвующего во всасывании глютена. Против этого говорят, однако, данные Дугласа и Бутча, согласно которым полученная биопсией слизистая тощей кишки больных целиакией хотя освобождает in vitro меньше аминокислот из глютена по сравнению с контрольной слизистой оболочкой, но после диетического лечения расщепляющая глютен способность кишки больного нормализуется.

Бергер подчеркнул роль аллергии в патомеханизме целиакии: содержание глиадиновых антител, дающих пассивную гемагглютинацию, после потребления муки понизилось, а при даче элиминационной диеты опять повысилось. Противоглиадиновые антитела - по исследованиям Митенса - имеют характер ИгМ, но могут быть выявлены и в сыворотке крови здоровых детей. Однако эти авторы не выяснили, какова роль этих антител в поддержании болезни; первичная или вторичная.

Отклонения могут быть выявлены и в отношении содержания иммуноглобулинов. По данным Висакорпи, в нелеченных случаях наблюдается повышение содержания ИгА, а при безмучной диете оно нормализуется.

Сама целиакия по своему течению отличается от аллергических реакций I типа, так, например, отсутствует эозинофилия, и крапивница встречается очень редко.

В ходе фракционирования глютена получен пептид, оказывающий токсическое, уничтожающее клетки действие на тканевую культуру, однако кажется, что он проявляет это свое действие только на больных с тканевой антигенностью HLA-В8 и DWR3. Наличие антител, дающих преципитацию с глютеновыми фракциями при разведении больше чем 1/8, а также ретикулиновых антител и иммунокомплексов подтверждает, что вторично в патогенезе болезни роль играет также и иммунная реактивность. Итак, нельзя сомневаться, что иммунологическая реакция является реакцией III типа (Артюса), но в исключительных случаях к симптомам присоединяется и аллергия ИгЕ (I типа) по отношению к муке.

Роль непереносимости к коровьему молоку при целиакии. В начальной стадии болезни, уже начиная с трехмесячного возраста, у значительной части больных целиакией имеется и непереносимость по отношению к коровьему молоку, которая также проявляется в кишечных симптомах. Поэтому вначале больным нужно давать безмолочную и безмучную диету, но дачу коровьего молока можно возобновить раньше, так как его всасывание нормализуется быстрее. В исключительных случаях по отношению к коровьему молоку может иметь место также аллергия анафилактического типа.

Лечение

Решающим является установление соответствующей диеты. Грудным детям нужно давать безмолочные и безмучные гомогенизированные смеси, которые в качестве источников белка содержат мясо, в качестве источника углеводов декстрозу, сок корнеплодных растений и наряду с этим молочнокислый кальций, соль, витамин С и комплекс витаминов В. Через несколько дней эта смесь может быть дополнена отварами, растительным маслом, крутым яйцом, медом, картофельным пюре.
 
При постоянной диете маленьких детей наибольшую трудность представляет замещение хлеба и булочных изделий. Для их замещения Линда Сцабо и Виктор Варга разработали такие препараты, которые и при длительной даче соответствуют вкусу большинства детей. Их основой является кукуруза, которая помимо риса является единственной зерновой культурой, не содержащей глютена.

Кукурузный хлеб. Необходимые продукты: 10 яиц, 100 г картофельного крахмала, 100 г кукурузной муки, 200 г сахара (можно декстрозы), 10 г порошка соды.

Яичный белок взбивается вместе с сахаром, затем прибавляется желток, картофельный крахмал и кукурузная мука. Хлеб выпекается 20-25 минут. У лиц, аллергических по отношению к яичному белку, последний можно заместить 30 г дрожжей.

Бисквит. К 10 яйцам прибавляется 200 г картофельного крахмала и сахар, затем выпекается в духовке.

Наряду с безмучной диетой, служащей основой, нужно позаботиться об обильной даче витаминов, минеральных солей и железа. Спустя 2 года можно осторожно попытаться включать муку малыми дозами, а в случае наступления обострения следует продолжать первоначальную диету. Слишком раннее восстановление дачи муки в части случаев вызывает симптомы, напоминающие анафилактический шок.

В 6-10-летнем возрасте большинство страдавших целиакией детей уже переносит соответствующую этому возрасту нормальную диету.

Зная, однако, о существовании в организме токсической глютеновой фракции, по современным воззрениям, и при кажущихся на вид нормальными испражнениях целесообразно этим больным назначать бедную мукой диету. Таким образом, вероятно, можно предотвратить возникновение во взрослом возрасте спру, герпетиформного дерматита и кишечной опухоли.